DADOS DO SEGURADO

Nome:
Pessoa:
Física Jurídica
CPF / CNPJ:
Data de nascimento:
Sexo:
Masculino Feminino


Endereço- Logradouro:
Nº:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
E-mail:
RG:
Exp. e órgão emissor:
Telefone residencial:
Telefone comercial:
Banco de maior relacionamento:

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Mesmos dados do principal condutor
Nome:
   
Data de nasc.:
Sexo:
Masculino Feminino
CPF:
RG:
Nº da habilitação:
Data da 1ª habilitação:
Estado Civil:
Relação com o segurado:
Telefone:
Profissão:
CEP pernoite:
Utilização do veículo:
Possui garagem ou estacionamento fechado:
RESIDÊNCIA

Tipo de residência:

Tipo do portão:


Possui outros veículos - Quantos? Com seguro: Sim Não
Mora com pessoas de 18 a 26 anos? Sim Não Utilizam o veículo? Sim Não

OUTROS CONDUTORES

Nome:
Data de nasc.:
Estado Civil:
Sexo:
Masculino Feminino
Nome:
Data de nasc.:
Estado Civil:
Sexo:
Masculino Feminino
Nome:
Data de nasc.:
Estado Civil:
Sexo:
Masculino Feminino
Nome:
Data de nasc.:
Estado Civil:
Sexo:
Masculino Feminino

DADOS DO VEÍCULO

Veículo:
Marca:
Modelo:
Cor:
Nº portas:
Zero Km?
Sim Não
Ano:
   
Renavam:
Chassi:
Placa:
Possui anti-furto?
Sim Não

DADOS DO SEGURO

     
Renovação
 
     
Tipo de cobertura:


Resp. civil - Danos materiais:
Resp. Civil - Danos corporais:

R$:   
Tipo:
Cobertura de equipamentos acoplados:
R$:   
Tipo:
Acidentes pessoais aos passageiros- Morte:
Acidentes pessoais aos passageiros - Invalidez:
Garantia de Zero KM? Lucro cessante: Sim Não
Danos aos vidros:
Quer cobertura kit gas?
| Valor R$
Qual a quilometragem média rodada?
Veículo em nome do segurado:
Sim Não
Nome do proprietário legal:
CPF/CNPJ do proprietário legal:
Observações: